1．进口商：

3．关税配额证号：

2．收货人：

4．关税配额证有效截止日期：

5．贸易方式：

8．出口国（地区）：

6．通知书编号：

9．原产地国（地区）：

7．报关口岸：

10．合同号：

11．商品名称：                                  商品编码：

12．规格、型号

13．单位

14．数量

15．单价（ ）

16．总值（ ）

17．总值折美元

18．总计

19．备注

20．发证机关签章

经办人签字：

21．发证日期