一、外商投资企业基本信息

企业名称

（中文）

（英文）

注册地址

省市区

是否位于自贸试验区内

□是（勾选片区）

□否

是否位于国家级经济技术开发区内

□是（勾选经开区）

□否

统一社会信用代码

□已领取营业执照：

□未领取营业执照，待补充

企业类型

□合资

□合作

□独资

□股份制：□上市□非上市（□公众公司□其他）

成立方式

新设：

□普通新设

□合并新设

□分立新设

非外商投资企业转变为外商投资企业：

□并购设立

□吸收合并

□外国投资者战略投资非外商投资上市公司

经营期限

（* * *年或长期）

投资行业

（从行业代码中勾选），其中主营行业为（勾选）。

业务类型

□高新技术企业

□研发中心（□独立法人研发中心□非独立法人研发中心）

□功能性机构（□地区总部□采购中心□财务管理中心□结算中心□销售中心□分拨中心□其他：）

□投资性公司□创业投资企业□创业投资管理企业□股权投资企业□股权投资管理企业□金融资产管理公司

□境内居民返程投资□投资性公司投资□创业投资企业投资□股权投资企业投资

□类金融企业（□融资租赁企业□商业保理企业□小额贷款公司□其他）

□不涉及以上各类型

经营范围

□经营范围不涉及国家规定实施的准入特别管理措施

是否属于国家规定的进口设备减免税范围

□是：项目性质及适用产业政策条目：

□国家鼓励外商投资的产业（勾选条目）

□中西部地区外商投资优势产业（勾选条目）

项目内容：

项目投资总额（美元）

项目执行年限：项目用汇额度：（美元）

□否

投资总额

注册资本

企业组织机构（可按实际数量下拉）

最高权力机构名称：

董事：

国籍（或地区）：

□护照号/□身份证号：

产生方式：

□选举□委派，委派方：

监事：

国籍（或地区）：

□护照号/□身份证号：

产生方式：

□选举□委派，委派方：

总经理：

国籍（或地区）：

□护照号/□身份证号：

联系电话：

法定代表人

姓名：

国籍（或地区）：

□护照号：

□身份证号：

□外国人永久居留身份证号：

职务：

联系电话：

外商投资企业最终实际控制人信息（可按实际控制人数量下拉填报）

姓名/名称

（中文）

（英文）

国籍（或地区）/注册地

证照号码

类别

从以下类型中勾选：

□境外上市公司

□境外自然人

□外国政府机构（含政府基金）

□国际组织

□境内上市公司

□境内自然人

□国有/集体企业

□其他：

实际控制方式

从以下方式中勾选：

□单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业50%以上股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益

□单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益不足50%，但所享有的表决权足以对权力机构决议产生重大影响

□对企业的经营决策、人事、财务、技术等有重大影响的其他情形（请详细说明）

履行公告程序有关情况的说明

（仅限合并、分立、减资的情形，其他情形无需填写）

在华投资计划描述

计划雇佣人数

企业联系人及联系方式

姓名：

证件名及号码：

手机：

固定电话：

传真：

电子邮件：

联系地址：

二、外商投资企业投资者基本信息（可按投资者数量下拉填报）

姓名/名称

（中文）

（英文）

国籍（或地区）或地址/注册地或注册地址

证照号码

证件类型：号码：

认缴出资额

权益比例：

合作条件：（合作企业投资者可以文字形式填写合作条件）

出资方式

□现金:     □实物□无形资产

□土地使用权□股权□其他

出资期限

年月日前

资金来源地

投资者类型

境外投资者（从以下选项勾选）：

□境外投资者是外商投资的投资性公司

□境外投资者是外商投资的创业投资企业

□境外投资者不属于以上投资类企业

境内投资者（从以下选项中勾选）：

□境内投资者为外商投资企业或存在外商投资企业境内再投资情况

□不存在前述情况

投资者最终实际控制人信息（可按实际控制人数量下拉填报）

姓名/名称

（中文）

（英文）

国籍（或地区）/注册地

证照号码

类别

从以下类型中勾选：

□境外上市公司

□境外自然人

□外国政府机构（含政府基金）

□国际组织

□境内上市公司

□境内自然人

□国有/集体企业

□其他：

实际控制方式

从以下方式中勾选：

□单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业50%以上股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益

□单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益不足50%，但所享有的表决权足以对权力机构决议产生重大影响

□对企业的经营决策、人事、财务、技术等有重大影响的其他情形（请详细说明）

三、并购设立外商投资企业交易基本情况（可按投资者数量下拉填报；仅限于外国投资者并购境内企业的情形，其他情形无需填写）

被并购方

不存在关联并购

□本交易不涉及关联并购

特殊行业并购

本交易是否涉及拥有中华老字号的境内企业：

□是□否

涉及国有资产情况

本交易涉及国有资产转让：

□是□否

并购支付对价

并购支付方式

□现金□实物

□无形资产□土地使用权

□股权

□境外上市公司股权

□境内公司股权

□其他：

出资股权值

被并购股权/资产价值评估情况

股权/资产评估值：

财务审计报告编号：

核准/备案机构（涉及国有资产）：

被并购企业所投资企业情况

被并购境内企业所投资企业是否涉及外商投资准入特别管理措施：

□是□否

四、外国投资者战略投资非外商投资上市公司交易基本情况（可按投资者数量下拉填报；仅限于外国投资者战略投资非外商投资上市公司的情形，其他情形无需填写）

战略投资阶段

□投资者首次战略投资

□投资者对其已持有股份的上市公司继续进行战略投资

不存关联并购

□本交易不涉及关联并购

属于《备案办法》所称战略投资范围

□本交易属于《备案办法》所称“战略投资”范围

投资者主体性质

□依法设立、经营的外国法人或其他组织

持股比例

战略投资取得上市公司股份比例：

是否成为控股股东

是否为被投资上市公司控股股东：

□是□否

投资方式

□定向增发

□协议转让

□要约收购

股份转让方情况说明：

□其他：

特殊行业并购

本交易是否涉及拥有中华老字号的境内企业：

□是□否

涉及国有资产情况

本交易涉及国有资产转让：

□是□否

战略投资交易对价

交易对价支付方式

□现金□实物□无形资产□土地使用权

□股权

□境外上市公司股权

□境内公司股权

□其他：

出资股权评估值

被投资上市公司所投资企业情况

被投资上市公司所投资企业是否涉及外商投资准入特别管理措施：

□是□否

投资者承诺持股期

月

投资者资产状况

外国投资者自身境外实有资产总额：（美元）

外国投资者管理的境外实有资产总额：（美元）

外国投资者母公司境外实有资产总额：（美元）

外国投资者母公司管理的境外实有资产总额：（美元）

五、备注

企业名称

（中文）

（英文）

统一社会信用代码

一、□外商投资企业基本信息变更（勾选需变更的事项后进入系统修改设立报告表中的相应内容）

（□名称□注册地址□企业类型□经营期限□投资行业□业务类型□经营范围□是否属于国家规定的进口设备减免税范围□投资总额□注册资本□董事、监事、总经理等组织机构构成□法定代表人□外商投资企业最终实际控制人信息□联系人及联系方式）

二、□外商投资企业投资者基本信息变更（勾选需变更的事项后进入系统修改设立报告表中的相应内容）

（□姓名/名称□国籍或地址/注册地或注册地址□证照类型及号码□认缴出资额□出资方式□出资期限□资金来源地□投资者类型□其他）

三、□并购设立外商投资企业基本信息变更（勾选需变更的事项后进入系统修改设立报告表中的相应内容）

□并购支付对价□并购支付方式□被并购股权/资产评估值

四、□战略投资备案信息变更（勾选需变更的事项后进入系统修改设立报告表中的相应内容）

□战略投资上市公司交易对价□战略投资上市公司交易对价支付方式□其他

五、□股权、合作权益变更（填写下表，同时根据变更的实际情况，勾选填写“外商投资企业基本信息变更”、“投资者基本信息变更”或 “合并、分立、终止”栏中相应信息）

变更原因及方式：

□股权变更：

  □涉及外国投资者战略投资上市公司

  □不涉及外国投资者战略投资上市公司

□合作权益变更

原投资者列表

变更后投资者列表

名称

注册地

认缴

出资额

权益

比例

名称

注册地

认缴

出资额

股权受让

溢折价

权益

比例

六、合并、分立、终止

□合并

□新设合并（合并后被解散）

□吸收合并（□合并后存续□合并后被解散）

□分立

□终止

（一）合并（根据变更的情况，同时填写“外商投资企业基本信息变更”栏、“投资者基本信息变更”栏、“投资者股权变更”栏）

被合并企业

统一社会信用代码

合并后企业

统一社会信用代码

（二）分立（根据变更的情况，同时填写“外商投资企业基本信息变更”栏“投资者基本信息变更”栏、“投资者股权变更”栏）

被分立企业

统一社会信用代码

因分立而存续或新设的企业

统一社会信用代码

（三）终止

□因合并或者分立需要解散

□章程规定的经营期限届满或者章程规定的其他解散事由出现，但企业通过修改章程而存续的除外

□最高权力机构决议解散（□企业发生严重亏损，无力继续经营□因不可抗力遭受严重损失，无法继续经营□未达经营目的，又无发展前途□其它原因：）

□依法被吊销营业执照、责令关闭或者被撤销

□人民法院依法予以解散

□法律法规规定的其他解散情形（□一方不履行协议、合同、章程规定的义务，致使企业无法继续经营□其他情形：）

七、外资企业财产或权益对外抵押转让

□外资企业财产或权益对外抵押转让

（描述）

八、中外合作企业外国投资者先行收回投资

□中外合作企业外国投资者先行收回投资

（描述）

九、中外合作企业委托经营管理

□中外合作企业委托经营管理

（描述）

十、履行公告程序有关情况的说明

（仅限合并、分立、减资的情形，其他情形无需填写）

十一、备注