2016年最新一期《求是》杂志发表财政部部长楼继伟的署名文章，明确提及“将建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策”。有专家解读认为，这意味着退休人员或许仍须缴纳职工医保。随后，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。同时，要求合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

　　医保问题，尤其是退休人员缴纳医疗保险费问题，一时间成为热门话题，但值得我们关注的远远不是是否继续缴费这一个具体的政策举动，而是医保基金、基本医疗保险制度以及整个社会医疗体系等重大问题。对此，南都记者专访了清华大学公共管理学院教授、就业与社会保障中心主任杨燕绥。

　　合理控制医疗费用增长是平衡医保收支最优选择

　　南方都市报记者（以下简称“南都”）：最近一段时间，争议最大的就是“职工医保退休人员缴费政策”，对此您如何看待？

　　杨燕绥：说到退休人员缴纳医保费的问题，我认为，退休职工缴医保费是次优选择，最优选择是合理控制医疗费用增长。

　　退休职工缴纳医保费，因结束了劳动关系，不应由企业为其缴费，也不能再增加企业的负担，应当以个人缴纳和财政补贴为主，一旦退休即并入居民医疗保险缴费系统，按照居民家庭平均收入或支出水平界定费率，一并完善居民医疗保险费征缴制度。为了不降低退休职工的养老金水平，借鉴机关事业单位与企业职工养老金并轨的“造台阶”做法，由财政补贴按照预定费率一次性增加养老保险支付水平，用于缴纳医保费。

　　以退休人员的养老保险金为基数，无论个人缴费还是财政补贴，按2%费率的年征缴额约为390亿元，占2015年城镇基本医疗保险支出的4.78%；按4%费率的年征缴额约为780亿元，占2015年城镇基本医疗保险支出的9.6%．目前药费占医保基金总支出的40%以上，减少10%即节省支出813亿元。

　　可见，制定人均医疗费用增长率指标控制地方医疗费用水平、运用DRGs方法评价医疗行为、运用DRG-pps医疗保险支付方法补偿协议医疗机构和医保医生，在医疗服务利益相关人（医患保）之间建立长期合作与实现共赢的综合治理机制，是必由之路。（注：D R G s（D iag-nosis R elatedG roups）是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，中文翻译为（疾病）诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DRGs-PPS通常称为“诊断群分类定额付费方式”，是疾病诊断相关分组预定额付费制的缩写。

　　南都：由此看来，问题的背后不仅仅是医保基金问题，除了合理控制医疗费用增长之外，还涉及到哪些层面？

　　杨燕绥：综合治理机制还包括增加正规就业、提高劳动人口年龄和就业参与率、开展“50+”行动计划和扶助大龄人员就业；夯实医疗保险缴费基数和提高征缴率、增加社会保险缴费年限、控制医疗保险报销比例、加强医疗保险基金智能审核与监控；增加医保待遇，通过权益置换方法减少个人账户拨款，增加统筹基金，既不要闲置个人账户医保基金，也不要滥用其购买健康卡等基本医疗保障之外的支出。以上都是实现医疗保险基金收支平衡的必要条件。

　　具体来说，一要发动大龄人员“50+”行动计划，扶持他们从第一、二产业转入服务业。以英国为例，在1988年进入深度老龄社会时，英国取消了社会保障部，建立了“就业与养老金部”，意在促进就业，实现就业与养老金的同步发展。该部门的职责是整合基础养老金和强化个人养老金，68岁领取基础养老金和DE养老金，每延迟一年领取增加10.4%。个人账户养老金实行全国登记和统一投资运营，政府对65岁以上人口发行养老金国债。一个实账运营的个人养老金账户制度，通过税前缴费、雇主配款、投资收益获得好处，激励职工就业和增加养老金积累，实现养老金充足性，并释放基础养老金的负担。

　　社会保障体系缺乏整体设计

　　南都：为了实现医保基金收支平衡，从社会保障体系来看，应该如何着手？

　　杨燕绥：我认为，中国亟待制定《社会保障立法纲要》，增强社保制度的公平性、合理性和持续性。同时，建立医疗服务综合治理机制，合理控制医疗费用增长率，才是实现医保基金收支平衡的最优选择。基于人口老龄化和医疗成本上升趋势，退休职工可并入居民缴费系统，由财政补贴和个人负担，按照年度缴纳医疗保险费。

　　社会保障素有“小宪法”和“二财政”之称，需要有法可依。社会保障即指国家抵御社会风险（生有所育、住有所居、病有所医、伤有所疗、老残有所养、失业有所帮、灾难有所救）、保障国民基本生活的制度体系。但这七大风险的特征不同，养老属于长期风险（75年精算平衡），需要现收现付与个人积累（实际账户）相结合；医疗属于当期风险（几个月内发生和结束），强调以收定支、现收现付的社会互济原则，且当期缴费当期受益（这就是退休人员缴费的原因），不实行个人储蓄制（新加坡除外），一般不实行代际互济制（美国除外）。

　　南都：您认为，现在医保实施层面的主要问题在哪里？

　　杨燕绥：在中国，养老保险个人账户被空账运行（债务超4万亿元），医疗保险却有实际个人账户（积累近4000亿元）；2010年，中国已进入老龄社会10年多，且平均寿命达到74岁，《社会保险法》却出现“累计缴费15年领取养老保险、退休职工不缴纳医疗保险费”等规定，减去15年被抚养期，具有劳动能力的人还有44年要依赖别人供养；种种现象说明中国社会保障制度安排的合理性值得反思。

　　福利大师贝弗里奇认为，福利制度建立在国家、企业和个人共同责任之上。在改革开放的30多年里，中国社会保障制度作为国企改革（下岗工人）和城镇化（失地农民）的配套措施而发展，短期性、多轨制、碎片化、属地性、身份差等特征十分明显，缺乏整体设计，至今《社会保障立法纲要》尚未进入人大议程；照此下去，社会保障可能加大收入分配不公和引发社会风险。

　　应尽快启动社会保障基金年报制度

　　南都：这个改进显然必须从制度入手，应该怎么调整呢？

　　杨燕绥：近期出现的延迟退休、降费、退休职工缴医保费争论，以及部分地区出现的养老保险基金缺口，还有青年逃费、中年早退现象等，都暴露出中国目前社会保障理念和制度安排的合理性存在问题，需要伴随社会进步和环境变化与时俱进，促进社会保障立法。

　　另外，笔者认为，要尽快启动社会保障基金年报制度，实现信息共享、促进社会共识。

　　人社部数据显示，2010年医疗保险基金累计结余3007亿元、2011年为3518亿元、2012年为4187亿元、2013年为4807亿元、2014年为5537亿元，总体看似乎城镇职工基本医疗统筹基金累计结存额呈逐年递增态势，但其实这是假象。

　　南都：那真实情况是怎么样的？人社部社会保障研究所所长金维刚此前介绍的一组数据显示：从2013年的情况来看，全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区32%。在城镇居民医保方面，2013年全国有108个统筹地区出现收不抵支，而且现在各项医疗保险基金支出增长率均超过收入增长率。

　　杨燕绥：真实情况一是减去一次性趸交资金约2000亿元（财政对关停并转企业的一次性补贴、个人补交预交等），剩余部分仅够支付5个多月，处于黄灯-红灯区间；二是支出大于收入的态势日趋严重，以2015年为例，全年城镇基本医疗保险基金总收入为9687亿元，支出为8134亿元，分别比上年增长17.4%和19.6%，支出增长率多出2.2%，这点结余很快将被耗尽。

　　南都：在现实如此严峻的形势下，公众为何对于“提升个人缴纳比例”以及“退休人员继续缴费”的政策或构想，却有很强烈的质疑呢？

　　杨燕绥：为何有很多人说医保基金结余过多应当降费？有人以此说明退休职工不应当缴费，这说明中国缺乏面向公众的社会保险基金信息披露的年报制度。现行公布的是统计公报，数据有些笼统，不甚明白，缺乏面向公众的释义。公众也缺乏认真读取报告的习惯，总以为社会保障是政府的事情，与自己无关。

　　中国面临三大社会问题挑战

　　南都：医保可能只是中国目前在社会保障领域的问题之一，包括就业参与率、老龄化、社会保障体系等，都挺令人担忧。

　　杨燕绥：中国目前面临着三大社会问题的挑战：首先，劳动人口就业参与率下降。2010年人口普查数据显示，年满50岁女性劳动年龄人口正规就业参与率为50%，60岁男性仅为50%，至少应当达到70%；2014年中国城镇平均寿命达78岁，城镇企业职工平均退休年龄却提前到54岁，加之劳动人口数量减少等因素，职工养老保险收入增长率下降、支出增长率上升，当年资金缺口加大，收支不平衡省份不断增加。

　　其次，社会保障高费税率却难保持续性。五险费率高达企业工资总额的40%以上，但征缴率不足70%，社会保险资金在流失。部分失业保险金和低保金常年发给有工作能力甚至有工作的人；冒领亡人养老金的事件时有发生；重复参保、套取医保基金和过度治疗大处方比比皆是，医药费用是医生劳务的6-7倍，医务人员严重流失。

　　第三，老龄人口消费不足。数据还显示，从0岁到90岁人群的消费分布不均衡，15岁左右人群消费额高于平均水平20%，33岁左右人群的消费高出40%，35-65岁人群消费额很低，70岁以后消费额一路下降，到85岁时比平均额低78%，仅为2000多元。由此可见，教育资源配置不均导致教育附加费用上升、首住房保障不足导致婚房占用父母和祖父母的资金，劳动年龄人口消费水平低导致人力资本投资不足，老龄人口占比逐渐加大但消费能力每况愈下。

　　其实，导致这些问题的源头在于现行公共政策的逆导向，如养老金增长高于工资增长、鼓励提前退休；低保加廉租房比就业强；养老保险个人账户做空导致青年逃费和中年早退；公立医院补偿不足导致医生开药挣钱拉高药价和占比等。可见，转变发展观和体制创新是重中之重。

　　来源：南方都市报